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医保基金监管条例公布 五大要点一览有保障

日《医疗保障基金使用监督管理条例》已经国务院常务会议审议通过,并于日前公布。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。20日举行的国务院政策例行吹风会,国家医保局和公安部、司法部、国家卫生健康委有关负责人从多角度阐释解读该文件,回应社会关切。

要点1:制定《条例》时总体考虑是什么?

国家医保局副局长施子海表示,在《条例》制定过程中,着力提高医疗保障基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水,努力保障医疗保障基金安全,促进基金有效使用。维护公民医疗保障的合法权益。具体来说,主要有三方面考虑(见图表)。

“在立法过程中,始终坚持以人民健康为中心的价值取向。”他说,一是在立法目的方面体现了“为民”。二是在医保基金使用和享受医保经办服务方面体现了“便民”。三是在提供医药服务方面体现了“利民”。

要点2:加大对违法行为惩戒力度有何规定?

司法部立法三局局长王振江指出,医疗保障基金与我们的医疗保障制度的健康持续发展也密切相关。在整个使用过程中,它的主体很多,链条也比较长,风险点也比较多,尤其是有些使用的行为,在合法合规的鉴别上也有很强的专业。这些特点都增加了监管难度,这些年医疗保障基金违法使用的行为也时有发生,在一定程度上造成了基金的流失,影响了基金的安全,损害了参保人员的合法权益以及制度的公

他表示,针对不同违法主体、违法行为、违法情形,综合运用多种处罚措施,分别设置相应的法律责任,加大对违法行为的惩戒力度,让违法者付出更大的代价,进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。

要点3:公安机关如何应对医保诈骗犯罪?

几年,医保诈骗呈高发多发态势,一些定点医药机构大肆骗保,一批不法分子倒卖药品骗保牟利。公安部刑事侦查局政委秦运彪表示,公安部历来高度重视打击医保诈骗犯罪,仅2020年,全国公安机关就侦办此类案件1396起,抓获犯罪嫌疑人1082名,追缴医保基金4亿多元。

他指出,下一步,公安机关将会同医疗保障部门,部署开展打击欺诈骗保专项整治行动,集中打击整治各类医保诈骗犯罪,坚决遏制案件高发多发态势。

要点4:不同主体需要遵循哪些行为规范?

施子海说,医保基金使用链条非常长,涉及主体也非常多,至少包括四大类,即医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构以及参保人。所以必须把这些主体在基金使用过程中的职责清晰界定,明确各方职责,做到各尽其职,规范行为,这样才能保障基金的安全有效使用。

他指出,《条例》对各类主体的行为规范都作出了明确规定(见图表),相信《条例》实施以后,各相关主体严格遵守规定的行为规范,医疗保障基金使用中存在的问题会得到根本改善。

要点5:医保基金滚存是否有足够能力保障?

施子海表示,根据统计快报,去年基金的总收入是2.4万亿元,支出大概2.1万亿元,当年结余2700亿元,历年的滚存结余超过3万亿元,目前基金总体运行稳,结余总体上比较充裕,动用结余不会影响到群众当期的医保待遇。

“同时,我们也要注意到,尽管目前滚存结余比较大,但其中1/3是个人账户,统筹基金结余2万亿元左右,而且基金结余地区分布非常不衡,主要集中在部分人口流入的省份,集中程度还在不断提高。随着经济增长由高速进入中高速、人口老龄化程度不断加剧、疾病谱变化、医疗技术进步等,医疗费用支出不断增长,基金收入增速低于支出增速将成为新常态,医疗保障基金中长期衡存在一定压力。”

施子海强调,下一步将认真做好医保基金运行分析,积极会同有关部门加强医疗保障基金使用监督管理,确保基金中长期可持续衡运行。(文:杨晓波 海报设计:邓豪俣)

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